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<title></title>
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<h1 align="center"></h1>
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<center><img src="images/fw_fsampreq.gif" width="344" height="56" border="0" alt=""></center>

<p align="center">
<font size="4">
<b>D&Eacute;SIREZ-VOUS D'AUTRES &Eacute;CHANTILLONS DE FAIRE-PART?</b><BR>
</font>
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<font size="3">
Nous avons inclus quelques &eacute;chantillons de faire-part avec l'envoi de<br>
votre catalogue. Si vous d&eacute;sirez d'autres échantillons, vous n'avez<br>
qu'à compléter ce formulaire ou encore, simplement nous t&eacute;l&eacute;phoner<br>
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de vous les faire parvenir le plus t&ocirc;t possible.
</font>
</p>



<HR>

<form method="post" action="sampchkf.pl">

<input type="hidden" name="Langue" value="Francais"><blockquote>
<pre>             Nom <input type="text" size="30" maxlength="30" name="Contact_FullName">
         Adresse <input type="text" size="30" maxlength="30" name="Contact_StreetAddress">
           Ville <input type="text" size="30" maxlength="30" name="Contact_City">
        Province <select name="Province" size="1">
		<option value="QUE">Québec</option>
		<option value="AB">Alberta</option>
		<option value="B.C.">Colombie-Britannique</option>
		<option value="P.E.I.">Ile-du-Prince-Edouard</option>
		<option value="MAN">Manitoba</option>
		<option value="N.B.">Nouveau-Brunswick</option>
		<option value="N.S.">Nouvelle-Ecosse</option>
		<option value="ONT">Ontario</option>
		<option value="SASK">Saskatchewan</option>
		<option value="NFLD">Terre-Neuve</option>
		<option value="N.W.T.">Territoires du Nord-Ouest</option>
		<option value="Y.T.">Yukon</option>
		</select>
     Code postal <input type="text" size="7" maxlength="7" name="Contact_ZipCode">
 Date du mariage <input type="text" size="20" maxlength="20" name="Contact_WeddingDate">
       Téléphone <input type="text" size="12" maxlength="12" name="Contact_HomePhone">
      
        &Eacute;chantillons <input type="text" size="28" maxlength="28" name="Contact_Samp_1">
        &Eacute;chantillons <input type="text" size="28" maxlength="28" name="Contact_Samp_2">
</pre>
    </blockquote>
	<center>S.V.P. seulement des <b>numéros d'items</b></center>
    <p align="center">
    <center>
	<input type="submit" value="Envoyez-moi les &eacute;chantillons">
	<input type="reset" value="Effacez le bon de commande">
	</center>
    </p>
</form>

<hr>

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